ЗАЯВА НА СТРАХУВАННЯ ПРОФЕСІЙНОЇ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ

Условия страхования | Страхование on-line

Перед тим, як відповідати на те чи інше питання, уважно прочитайте Декларацію.
Якщо Вам складно дати чітку відповідь на будь-яке запитання, то вкажіть про це, але не залишайте питання без відповіді.

ДЕКЛАРАЦІЯ

Надання недостовірної або неповної інформації дає право Страховику відмовити у виплаті всього чи частини страхового відшкодування та/ або достроково припинити дію Договору страхування.
Заповнення цієї Заяви не зобов'язує Сторони укладати Договір страхування. В разі укладання Договору страхування дана Заява стане його невід’ємною частиною.

Страхувальник

1. Повна назва
2. Вид діяльності
3. П.І.Б, посада того, хто заповнює Заяву
4. Фактична адреса
5. Юридична адреса
6. Телефон/факс
7. Реквізити
8. Кількість років діяльності в даній галузі
9. Адреси офісів, через які здійснюється діяльність
Відповідно до чого здійснюється діяльність?
10. назва та № дозволу (ліцензії)
11. інше

Відомості про керівника Страхувальника

12. П.І.Б.
13. Посада
14. Освіта
15. Вік
Стаж роботи:
16. Загальний
17. В даній галузі
18. В даній компанії
19. На цій керівній посаді
20. Кваліфікація
21. Дата отримання кваліфікації

Відомості про структурні підрозділи та співробітників Страхувальника

22. Назви структурних підрозділів/ Кількість співробітників
23. Освіта та кваліфікація керівного персоналу
24. Освіта та кваліфікація інших співробітників

Відомості про клієнтів Страхувальника

25. Галузі діяльності клієнтів
26. Строк співробітництва(з основними)
27. Чи укладаєте ви договори про надання професійних послуг із своїми клієнтами?	Так Ні
28. Якщо ні, то вкажіть кількість клієнтів за певний період (1 рік)

Інші відомості

29. Чи укладено договори страхування професійної відповідальності з іншими Страховиками?	Так Ні
30. Чи здійснювалось раніше страхування професійної відповідальності?	Так Ні
31. Чи були за останні 5 років вимоги від осіб, яким було завдано збитків внаслідок вашої професійної діяльності?	Так Ні
32. Вкажіть кількість заявлених вимог за останні 5 років, суми збитків
33. Чи розглядались такі вимоги в судовому порядку, чи були врегульовані самостійно?
Страховий ризик	нанесення майнової шкоди третім особам
34. Страхова сума (грн.)
Ліміти відповідальності (в межах вказаної Вами страхової суми):
35. на одну третю особу (грн.)
36. на один страховий випадок (грн.)
37. Термін страхування
38. Вкажіть бажану дату початку дії страхового захисту
Для оперативного зв'язку з Вами вкажiть, будь ласка, наступне:
Дата заповнення заяви
Час
Контактний e-mail