ЗАЯВА НА СТРАХУВАННЯ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ РОБОТОДАВЦЯ ЗА НЕЩАСНІ ВИПАДКИ НА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Условия страхования | Стрхование on-line

Перед тим, як відповідати на те чи інше питання, уважно прочитайте Декларацію.
Якщо Вам складно дати чітку відповідь на будь-яке запитання, то вкажіть про це, але не залишайте питання без відповіді.

ДЕКЛАРАЦІЯ

Надання недостовірної або неповної інформації дає право Страховику відмовити у виплаті всього чи частини страхового відшкодування та/ або достроково припинити дію Договору страхування.
Заповнення цієї Заяви не зобов'язує Сторони укладати Договір страхування. В разі укладання Договору страхування дана Заява стане його невід’ємною частиною.

Страхувальник

1. Повна назва
2. Галузь та вид діяльності
3. П.І.Б, посада того, хто заповнює Заяву
4. Фактична адреса
5. Юридична адреса
6. Телефон/факс
7. Реквізити
8. Чи наявні чинники, які можуть негативно впливати на здоров’я працівників (використовувані речовини, складний технологічний процес і т.і.)
9. Як вони можуть позначитись на здоров’ї та працездатності працівників?

Відомості про працівників

10. Кількість працівників, щодо яких Ви бажаєте укласти Договір страхування?
11. Їх посади, коло обов’язків
12. Чи пов’язана їх діяльність з небезпекою для життя (нещасні випадки, професійні захворювання)?

Інші відомості

13. Чи дотримуються на вашому підприємстві (установі, організації) норм техніки безпеки праці?
14. Чи укладено договори страхування відповідальності роботодавця з іншими Страховиками?
15. Чи здійснювалось раніше страхування відповідальності роботодавця?
16. Чи були за останні 5 років випадки нанесення шкоди життю та здоров’ю робітників?
17. Вкажіть кількість заявлених вимог за останні 5 років, суми збитків.
18. Чи розглядались такі вимоги в судовому порядку, чи були врегульовані Вами самостійно?
Страховий ризик	нанесення шкоди життю та здоров’ю працівників через нещасний випадок на виробництві та професійні захворювання
19. Страхова сума (грн.)
Ліміти відповідальності (в межах вказаної Вами страхової суми):
20. на один страховий випадок (грн.)
21. на одного робітника (грн.)
22. Термін страхування
23. Вкажіть бажану дату початку дії страхового захисту
Для оперативного зв'язку з Вами вкажiть, будь ласка, наступне:
Дата заповнення заяви
Час
Контактний e-mail