ЗАЯВА НА ДОБРОВІЛЬНЕ КОЛЕКТИВНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Умови страхування | Центр страхування online:для корпоративних клієнтів | Програми страхування

ЗАЯВА НА ДОБРОВІЛЬНЕ
КОЛЕКТИВНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Надання недостовірної або неповної інформації дає право Страховику відмовити у виплаті всієї або частини страхової суми та/або достроково припинити дію Договору страхування.

Заповнення цієї Заяви не зобов'язує Сторони укладати Договір страхування. В разі укладання Договору страхування дана Заява стане його невід'ємною частиною і зазначена в ній інформація є комерційною таємницею.

Страхувальник

1. Повна назва
2. Вид діяльності
3. П.І.Б, посада того, хто заповнює Заяву
4. Фактична адреса
5. Юридична адреса
6. Телефон/факс
7. E-Mail контактної особи

Реквізити

8. Код ЄДРПОУ
9. МФВ
10. Р/р

Відомості про працівників

11. Кількість працівників, щодо яких укладається договір страхування, осіб
12. Чоловіків
13. Жінок

Програми страхування (кількість осіб)

14. Амбулаторія
15. Клініка
16. Невідкладна медична допомога
17. Комплексна медична допомога

Інші відомості

Бажана страхова сума на одного працівника
за програмами страхування, грн

18. Амбулаторія
19. Клініка
20. Невідкладна медична допомога
21. Комплексна медична допомога

22. Термін дії Договору страхування
23. Бажана дата початку дії Договору страхування