ЗАЯВА НА СТРАХУВАННЯ ФІНАНСОВИХ (КОМЕРЦІЙНИХ) РИЗИКІВ

Умови страхування | Центр страхування on-line

Перед тим, як відповідати на те чи інше питання, уважно прочитайте Декларацію.
Якщо Вам складно дати чітку відповідь на будь-яке запитання, то вкажіть про це, але не залишайте питання без відповіді.

ДЕКЛАРАЦІЯ

Надання недостовірної або неповної інформації дає право Страховику відмовити у виплаті всього чи частини страхового відшкодування та/або достроково припинити дію Договору страхування.
Заповнення цієї Заяви не зобов'язує Сторони укладати Договір страхування. В разі укладання Договору страхування дана Заява стане його невід'ємною частиною.

Страхувальник

1. Повна назва
2. Вид діяльності
3. П.І.Б, посада того, хто заповнює Заяву
4. Фактична адреса
5. Юридична адреса
6. Телефон/ факс
7. Реквізити
8. Кількість років діяльності в даній галузі
9. Адреси офісів, через які здійснюється діяльність
Відповідно до чого здійснюється діяльність?
10. Назва та № дозволу (ліцензії)
10.1 Інше

Відомості про договір (угоду, контракт) щодо якого укладається Договір страхування

11. Контрагент
11.1. Повна назва
11.2. Вид діяльності
11.3. Строк співробітництва
11.4. Адреса
12. Договір (угода, контракт)
12.1. Номер
12.2. Дата укладання
12.3. Строк дії
13. Короткий зміст договору (угоди, контракту)
14. Сума по договору (угоді, контракту)
15. Відомості щодо розділу «відповідальність сторін»

Відомості про керівника Страхувальника

16. П.І.Б.
17. Посада
18. Освіта
19. Кваліфікація
20. Дата отримання кваліфікації
Стаж роботи
21. Загальний
22. В даній галузі

Відомості про структурні підрозділи та співробітників Страхувальника

Структурні підрозділи
23. Назви
24. Кількість співробітників
Керівний персонал
25. Освіта
26. Кваліфікація
Інші співробітники
27. Освіта
28. Кваліфікація

Інші відомості

29. Чи укладено договори страхування фінансових (комерційних) ризиків з іншими Страховиками?
30. Чи здійснювалось раніше страхування фінансових (комерційних) ризиків?
31. Чи були за останні 5 років вимоги від контрагентів щодо відшкодування завданих їм збитків?	Так Ні
32. Чи були за останні 5 років вимоги до контрагентів щодо відшкодування завданих Вам збитків?	Так Ні
33. Вкажіть кількість заявлених вимог за останні 5 років.
34. Суми збитків (грн.)
35. Чи розглядались вимоги контрагентів (Ваші) в судовому порядку, чи були врегульовані самостійно?
36. Страхові ризики (потрібне зазначити)	завдання фінансових (комерційних) збитків
37. Термін страхування залежить від строку дії договору (угоди, контракту)
38. Страхова сума (залежить від суми за договором (угодою, контрактом)
39. Вкажіть бажану дату початку дії страхового захисту
Для оперативного зв'язку з Вами вкажiть, будь ласка, наступне:
Дата заповнення заяви
Час
Контактний e-mail